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近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫療保障局有關司負責人回答了記者提問。

01?三方面給參保人帶來獲益

一：“增”原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。二：“優”改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。三：“拓”三方面拓展了個人賬戶使用范圍：可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

02?3個“不變”和2個“調整”

3個“不變”：個人賬戶結余的歸屬不變。在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶。退休人員不繳費的政策不變。2個“調整”：對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金。對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現改革目標。

03?防止因病致貧、因病返貧現象

為了發揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現象的發生，我們在本次改革中，也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。對于患病多的群體而言，個人賬戶常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用于患病多的人群。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫購藥。

04?部分藥品平均降價超五成

降價：國家組織開展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。同時，每年按“價同效優、效同價宜”原則動態調整醫保目錄，累計新增618種藥品報銷，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%。優化醫保服務：在持續優化異地住院費用直接結算的基礎上，不斷擴大異地門診費用直接結算范圍，2022年全國門診費用跨省直接結算惠及3243.56萬人次。優化規范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫可開具的處方量最長達12周。加強醫藥價格費用的監管：持續糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。2018年以來，累計處理醫療機構154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫療服務行為規范，努力讓群眾享受質優價宜的醫藥服務。

05?目前，各地推進改革落實的情況如何？

目前，全國已有99%的統籌地區開展了普通門診統籌。2022年，普通門診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。當然，由于各統籌地區經濟社會發展不平衡，推進改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。對此，我們將指導各地持續優化完善配套措施，確保實現預期目標。一、將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍。二、推動基層醫療機構配備更多藥品。三、提供更加優質的醫保便民服務。