2022.5.7柳州市柳南區華投鋼材經營部“3.10”物體打擊死亡一般事故調查報告
2022年3月10日12時51分許，在柳南區銀山街道柳州市柳南區華投鋼材經營部發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失約70萬元。
柳南區人民政府依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全調查處理權限的通知》和《柳州市柳南區人民政府關于進一步明確生產安全一般事故調查處理權限的通知》等法律法規，成立了由區應急管理局、區商務局、區總工會、柳州市公安局柳南分局派員，同時邀請區紀委監委派員組成的柳州市柳南區華投鋼材經營部“3.10”物體打擊一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），全面負責事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：
一、事故發生相關單位概況
（一）柳州市特冶金屬材料有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：蔡某霞，統一社會信用代碼：91XXXXXXXXXF，經營范圍：金屬材料（不含貴稀金屬、鎢、錫、銻）、五金交電、建筑材料、電線電纜銷售。
（二）柳州市柳南區華投鋼材經營部，類型：個體工商戶，經營者：藍某陽，統一社會信用代碼：92XXXXXXXXXXXXXXX22（1-1），經營范圍：鋼材、塑料制品、橡膠制品、電線電纜、五金產品、管材管件批發零售。
2004年藍某陽與其合伙人成立柳州市特冶金屬材料有限責任公司，后因各種原因業務暫停（營業執照未注銷）。2020年藍某陽在航二路中段銀山市場西側注冊了柳州市柳南區華投鋼材經營部繼續經營。
（三）梁明輝，男，漢族，1967年6月10日出生，住址：廣西柳州市城中區xxxxxxxxxxxx號，身份證號：4XXXXXXXXXX4，系柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場旁面積5594平方米（9畝）土地的承租人。
（四）柳州錦朝市場開發有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：葉枝朝，統一社會信用代碼：91XXXXXXXXXXT，經營范圍：以自有資金對市場進行投資管理，市場門面、攤位租賃，市場管理服務，農副產品批發兼零售。
2017年4月1日，柳州錦朝市場開發有限公司將柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場旁面積5594平方米（9畝）土地出租給梁明輝使用，并簽訂《土地租賃合同》，租賃期從2017年4月1日至2022年3月31日止。
2017年4月2日，柳州錦朝市場開發有限公司與梁明輝簽訂《租賃場地安全生產責任書》。責任書約定乙方（梁明輝）應按“誰承租，誰負責”的原則，建立和健全租賃場地內部各項安全生產規章制度，明確法人代表是安全生產第一責任人，并要逐級落實安全生產、消防安全責任。
2019年柳州市特冶金屬材料有限公司通過簽訂《租賃合同》從梁明輝處租賃柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場西側面積1760平方米土地，租期從2019年9月1日至2021年8月31日（根據梁明輝、柳州錦朝市場開發有限公司代表口述，合同及約定的條款至今有效）。
2020年4月柳州市特冶金屬材料有限責任公司與梁明輝簽訂《業主經營安全經營責任書》。責任書約定乙方（柳州市特冶金屬材料有限責任公司）應按“誰承租，誰負責”的原則，建立和健全租賃場地內部各項安全生產規章制度，明確法人代表是安全生產第一責任人，并要逐級落實安全生產（經營）消防安全責任。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生地點基本情況。柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場西側柳州市柳南區華投鋼材經營部鋼制結構棚內。
圖一?（事故現場）
?? 圖二（事故廠房）
（二）事故發生經過。
根據事發現場監控視頻及對事發現場目擊證人的調查筆錄：2022年3月10日，柳州市柳南區華投鋼材經營部接到訂單，藍某陽指派藍某某和陸某備貨。12時20分許藍某某和陸某在柳州市柳南區華投鋼材經營部廠房內進行鋼管裝卸作業，藍某某在地面進行捆扎鋼管作業，地面鋼管不規整堆垛間距約0.6米。陸某站在藍xx西側不規整堆高約4.5米的鋼管上拆解捆綁繩作業，12時51分許，陸某所站位置的鋼管堆垛底部受力不均整體發生位移，導致鋼管堆垛區上部向藍xx方向發生垮塌，導致其被鋼管擠壓胸部致死。
（三）事故救援情況
事故發生后，現場工人陸某立即呼叫其他同事參與救援?，F場其他工人趕到后，立刻撥打120和119請求救援。在消防救援人員進行現場救援后，經醫護人員現場診斷判定藍某某當場死亡。
三、事故傷亡及財產損失情況
四、事故類別：物體打
五、擊事故發生的原因和性質
事故調查組根據對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因如下：
（一）事故直接原因
1、柳州市柳南區華投鋼材經營部，鋼管堆垛高度4.5米，違反《物料堆放高度國家標準》垛高不超出２ｍ的規定；堆垛間隔0.6米違反《倉儲場所消防安全管理通則》（GA1131-2014）物品堆垛與堆垛之間距離不小于1米的規定，未留出足夠安全逃生救援通道；未按型材分類科學規整堆垛，因鋼管堆垛底部受力不均發生位移，導致堆垛的鋼管整體垮塌。
2、藍某某安全意識淡薄，進入無安全逃生通道的危險區域工作且未佩戴勞動防護用品；未及時發現鋼管堆垛不規整且未留出足夠安全逃生救援通道的事故隱患。
（二）事故間接原因
1、柳州市柳南區華投鋼材經營部，未落實安全生產主體責任，未投入保證安全生產所必需的資金，致使經營部不具備安全生產經營條件；未提供對從業人員進行安全教育和培訓相關臺賬記錄；未在較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立健全并落實隱患排查治理制度，未開展隱患排查治理活動，未及時發現并消除事故隱患；未向從業人員配齊勞動防護用品。
2、梁明輝，作為場地出租人，未落實安全生產監督責任，未督促承租的企業開展隱患排查治理活動，及時消除事故隱患。
3、柳州錦朝市場開發有限公司，未落實安全生產監督責任，未如實記錄隱患排查治理情況，未及時發現并督促承租的企業消除事故隱患。
（三）事故性質
調查認定，柳州市柳南區華投鋼材經營部“3.10”物體打擊死亡一般事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定以及對事故責任者的處理
（一）柳州市柳南區華投鋼材經營部，發生一起一人死亡的生產安全事故。未落實安全生產主體責任，未投入保證安全生產所必需的資金，致使經營部不具備安全生產經營條件；未提供對從業人員進行安全教育和培訓相關臺賬記錄；未在較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立健全并落實隱患排查治理制度，未開展隱患排查治理活動，未及時發現并消除事故隱患；未向從業人員配齊勞動防護用品，監督、教育從業人員佩戴、使用；違反《倉儲場所消防安全管理通則》（GA1131-2014）的規定，未留出足夠安全逃生救援通道，對事故發生負有責任。建議由柳南區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對其予以處罰。
（二）梁明輝，作為場地出租人，未落實安全生產監督責任，未督促承租的企業開展隱患排查治理活動，及時消除事故隱患，對事故發生負有責任。建議由柳南區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對其予以處罰。
（三）柳州錦朝市場開發有限公司，未落實安全生產監督責任，未如實記錄隱患排查治理情況，未及時發現并督促承租的企業消除事故隱患，對事故發生負有責任。建議由柳南區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對其予以處罰。
（四）藍某某安全意識淡薄，進入無安全逃生通道的危險區域工作未佩戴和使用勞動防護用品；未及時發現鋼管堆垛不規整且未留出足夠安全逃生救援通道的事故隱患，未及時拒絕藍某陽違章指揮的行為，對事故發生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。
七、事故防范和整改措施
(一)柳州市柳南區華投鋼材經營部，發生一般生產安全事故。落實安全主體責任；落實保證安全生產所必需的資金投入；完善從業人員安全教育和培訓相關臺賬記錄；在較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；建立健全并落實隱患排查治理制度，記錄隱患排查治理情況，及時發現并消除事故隱患；嚴格遵守《倉儲場所消防安全管理通則》（GA1131-2014）的規定，預留堆垛間足夠安全距離和逃生通道。
（二）梁明輝，落實安全生產監督責任，督促承租的企業開展隱患排查治理活動及時消除事故隱患。
（三）柳州錦朝市場開發有限公司，落實安全生產監督責任，如實記錄隱患排查治理情況，及時發現并督促承租的企業消除事故隱患。
（四）柳南區商務局，履行安全生產“管行業必須管安全”職責，監督行業領域企業落實安全生產主體責任，防止此類事故再次發生。
（五）柳南區銀山街道辦事處，依法落實屬地管理責任，督促轄區內企業落實安全生產主體責任，加強對群眾安全生產宣傳教育工作，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發生。
調查組組長簽名：
調查組副組長簽名：
調查組成員簽名：
柳州市柳南區華投鋼材經營部“3.10”
物體打擊死亡一般事故調查組
2022年5月7日
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