柳南區應急管理局根據《國務院安委會辦公室關于印發生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》(安委辦(2021)4號)有關規定，對2021年10月27日發生在柳州市新云村商務酒店項目起重傷害死亡事故進行事故調查評估工作。

事故評估組以“強化措施、落實整改、警示預防、安全生產”為主旨，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式進行評估，為有效落實政府屬地管理責任、部門監管責任和企業安全生產主體責任提供有利契機，全力確保事故防范及整改措施落實到位，有效遏制事故發生。現將本次事故評估工作報告如下:

一、事故概況

2021年10月18日柳州市瑞君彤商貿有限公司會同柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務酒店項目部、廣西廣安工程監理有限公司在日常安全檢查時發現塔吊鋼絲繩斷股，三方商議需更換鋼絲繩。10月19日柳州市瑞君彤商貿有限公司組織本公司施工人員（藍某武、李某聲）對起重設備塔吊鋼絲繩開始進行更換。

10月27日上午9時許柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務酒店項目部組織廣西廣安工程監理有限公司龍某、柳州市瑞君彤商貿有限公司覃某軍對更換過鋼絲繩的塔吊進行設備調試。為配合調試設備，柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務酒店項目部安全員覃某錦與柳州市通力建筑勞務有限責任公司勞務組組長唐某軍協商決定派出員工石某華作為捆綁工、黃某群作為塔吊指揮員、黃某亮作為塔吊操作員配合塔吊公司進行設備調試。在調試過程中，當塔吊將捆綁的鋼管起吊至約3-4米時，由于塔吊鋼絲繩扎頭脫落導致原捆綁在吊鉤下的鋼管散落，砸中位于鋼管正下方的石某華肩部及頸部。

事故發生后，現場做工工人黃某群撥打了120急救電話。醫護人員趕到現場后，就地對石某華進行搶救，經醫護人員診斷石某華死亡。

事故發生后，柳南區人民政府立即成立“10.27”事故調查組按照有關規定開展事故調查工作。事故調查人員按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員（柳州市瑞君彤商貿有限公司法人代表歐某勇）和責任單位（柳州市瑞君彤商貿有限公司、廣西柳州市能晨投資有限公司、柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務酒店項目部、廣西廣安工程監理有限公司、柳州市通力建筑勞務有限責任公司）的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實、科學嚴謹的基礎上，于2022年1月6日完成了《柳州市新云村商務酒店項目“10.27”起重傷害死亡一般事故調查報告》。

二、事調查報告中提出的事故防范措施和建議

（一）柳州市瑞君彤商貿有限公司，發生一般生產安全事故。落實安全管理責任；明確塔吊各部件檢測檢查標準，督促維保人員按照標準進行維保及安全檢查。

（二）廣西柳州市能晨投資有限公司，落實安全管理責任，如實記錄安全隱患排查治理情況并及時將排查出的隱患向從業人員通報。

（三）柳州市商建公司新云村商務酒店項目部，加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度，切實消除違章用工現象；完善員工“三級”安全教育培訓。

（四）廣西廣安工程監理有限公司，如實記錄安全隱患排查治理情況，并及時將排查出的隱患向從業人員通報。

（五）柳州市通力建筑勞務有限責任公司，加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度；落實員工安全教育培訓。

（六）柳州市建設工程質量安全管理中心，履行安全生產監督管理職責，監督企業落實安全隱患整改，現場確保隱患整改完畢后方可開工；督促企業完善相關手續，確保施工合法，保障企業安全生產。

（七）柳南區南環街道辦事處，依法落實屬地管理責任，督促轄區內企業落實主體責任、加強對群眾安全生產工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發生。

三、評估工作過程

事故評估組嚴格按照國務院安委辦印發的《生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》有關要求，開展事故調查評估工作。一是資料審查,調閱事故原始檔案、事故調查報告，查閱相關文件資料;二是座談問詢，了解事故涉及的相關單位整改工作開展情況;三是查閱文件，查看相關會議記錄(紀要)、文件資料、相關文書等有關材料;四是走訪核查，赴事故有關責任單位實地檢查整改措施落實情況。

四、事故防范和整改措施落實情況

(一)事故整改措施落實情況

1.柳州市瑞君彤商貿有限公司吸取本次事故教訓，嚴格落實整改措施。一是進一步完善了安全生產管理制度、安全生產責任制。二是加強員工安全教育培訓，增強員工特別是臨時工的安全意識。三是完善生產安全事故隱患排查治理制度，對作業場所進行危險因素分析，查找隱患，落實整改措施。

2.廣西柳州市能晨投資有限公司吸取本次事故教訓，嚴格落實整改措施。如實記錄安全隱患排查治理情況并及時將排查出的隱患向從業人員通報。

3.柳州市商建公司新云村商務酒店項目部，吸取本次事故教訓，嚴格落實整改措施。一是加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度，嚴格執行特種作業人員持證上崗。二是加大員工培訓，及時、如實記錄員工“三級”安全教育培訓情況。

4.廣西廣安工程監理有限公司，吸取本次事故教訓，嚴格落實整改措施。嚴格落實安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防機制，加大隱患排查力度，對排查出的隱患督促施工方進行整改。

5.柳州市通力建筑勞務有限責任公司，吸取本次事故教訓，嚴格落實整改措施。一是加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度，嚴格審核執行特種作業人員持證情況。二是加大員工培訓，及時、如實記錄員工安全教育培訓情況。

6.柳南區南環街道辦事處在事故發生后，積極督促相關責任單位進行安全生產制度制定、安全教育培訓、安全隱患排查等整改工作。

(二)責任追究落實情況

柳南區應急管理局對柳州市瑞君彤商貿有限公司，作出了叁拾叁萬元(￥330000.00)的行政處罰。2022年6月9日，柳州市瑞君彤商貿有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區應急管理局對柳州市瑞君彤商貿有限公司法人代表歐某勇，作出了肆萬元(￥40000.00)的行政處罰。2022年4月9日，歐某勇已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區應急管理局對廣西柳州市能晨投資有限公司，做出了壹萬元(￥10000.00)的行政處罰。2022年5月23日，廣西柳州市能晨投資有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區應急管理局對柳州市商建公司新云村商務酒店項目部，作出了伍萬元(￥50000.00)的行政處罰。2022年3月28日，柳州市商建公司新云村商務酒店項目部已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區應急管理局對廣西廣安工程監理有限公司，作出了叁萬元(￥30000.00)的行政處罰。2022年4月15日，廣西廣安工程監理有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區應急管理局對柳州市通力建筑勞務有限責任公司，作出了貳萬元(￥20000.00)的行政處罰。2022年4月17日柳州市通力建筑勞務有限責任公司已將全部罰款繳至指定銀行。

五、事故防范和整改措施落實情況

（一）嚴格落實企業主體責任，健全安全責任管理體系方面。事故責任單位落實主體責任的主動性和抓安全生產工作的責任感不夠強，主要負責人及安全管理人員對安全生產有關規定的職責及本單位制定的責任制內容學習領悟還不夠深刻。建議進一步修訂補充完善安全生產責任制，加強學習，按規定實施。
(二)安全生產培訓和警示教育方面。事故發生后，事故責任單位能及時組織開展培訓和警示教育，但人員管理方面欠佳，培訓和教育工作重視程度仍然不夠，教育培訓內容和形式不夠豐富，未能全面了解從業人員的安全意識，事故責任單位從業人員安全意識仍不夠強，對安全生產工作仍抱僥幸心理。建議結合單位實際，進一步強化人員管理，按照崗位突出重點，常態化開展安全知識教育培訓工作,及時掌握從業人員的動態，全方位提高安全意識。
(三)開展安全隱患排查工作方面。事故發生后，事故責任單位開展了安全隱患排查工作，進一步規范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故當隱患”的憂患意識，從業人員對自身崗位存在的安全風險掌握的還不夠不全面，崗位風險因素辨識不全。建議事故責任單位強化從業人員的安全教育，建立健全各項安全考核機制，促進從業人員牢固掌握崗位風險，杜絕無證上崗。

六、總體評估意見

此次對柳州市新云村商務酒店項目“10.27”起重傷害死亡一般事故事故整改措施落實情況檢查評估，貫徹落實了習近平總書記關于安全生產重要指示精神，推動了各有關部門和單位吸取事故教訓，健全完善了安全生產長效機制，有效遏制了同類安全生產事故的重復發生，進一步推動了企業落實安全生產主體責任，使企業安全生產責任制落實到位、隱患排查治理到位、安全管理到位，對一些違法違規行為查處和制止，及時消除了生產安全事故隱患。
事故有關責任單位和責任人總體能夠按照國家有關安全生產法律法規落實安全生產主體責任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建議有關單位和個人要加強安全管理，突出重點，加強管控，將安全隱患治理工作放到首位，將安全隱患消滅在萌芽狀態。

柳州市新云村商務酒店項目“10.27”起重傷害死亡

一般事故調查評估組

2022年10月9日