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柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》(安委辦(2021)4號)有關(guān)規(guī)定，對2021年10月27日發(fā)生在柳州市新云村商務(wù)酒店項目起重傷害死亡事故進行事故調(diào)查評估工作。

事故評估組以“強化措施、落實整改、警示預(yù)防、安全生產(chǎn)”為主旨，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式進行評估，為有效落實政府屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供有利契機，全力確保事故防范及整改措施落實到位，有效遏制事故發(fā)生。現(xiàn)將本次事故評估工作報告如下:

一、事故概況

2021年10月18日柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司會同柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項目部、廣西廣安工程監(jiān)理有限公司在日常安全檢查時發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩斷股，三方商議需更換鋼絲繩。10月19日柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司組織本公司施工人員（藍某武、李某聲）對起重設(shè)備塔吊鋼絲繩開始進行更換。

10月27日上午9時許柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項目部組織廣西廣安工程監(jiān)理有限公司龍某、柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司覃某軍對更換過鋼絲繩的塔吊進行設(shè)備調(diào)試。為配合調(diào)試設(shè)備，柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項目部安全員覃某錦與柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司勞務(wù)組組長唐某軍協(xié)商決定派出員工石某華作為捆綁工、黃某群作為塔吊指揮員、黃某亮作為塔吊操作員配合塔吊公司進行設(shè)備調(diào)試。在調(diào)試過程中，當(dāng)塔吊將捆綁的鋼管起吊至約3-4米時，由于塔吊鋼絲繩扎頭脫落導(dǎo)致原捆綁在吊鉤下的鋼管散落，砸中位于鋼管正下方的石某華肩部及頸部。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場做工工人黃某群撥打了120急救電話。醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場后，就地對石某華進行搶救，經(jīng)醫(yī)護人員診斷石某華死亡。

事故發(fā)生后，柳南區(qū)人民政府立即成立“10.27”事故調(diào)查組按照有關(guān)規(guī)定開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查人員按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員（柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司法人代表歐某勇）和責(zé)任單位（柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司、廣西柳州市能晨投資有限公司、柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項目部、廣西廣安工程監(jiān)理有限公司、柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司）的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實、科學(xué)嚴(yán)謹?shù)幕A(chǔ)上，于2022年1月6日完成了《柳州市新云村商務(wù)酒店項目“10.27”起重傷害死亡一般事故調(diào)查報告》。

二、事調(diào)查報告中提出的事故防范措施和建議

（一）柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司，發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。落實安全管理責(zé)任；明確塔吊各部件檢測檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促維保人員按照標(biāo)準(zhǔn)進行維保及安全檢查。

（二）廣西柳州市能晨投資有限公司，落實安全管理責(zé)任，如實記錄安全隱患排查治理情況并及時將排查出的隱患向從業(yè)人員通報。

（三）柳州市商建公司新云村商務(wù)酒店項目部，加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度，切實消除違章用工現(xiàn)象；完善員工“三級”安全教育培訓(xùn)。

（四）廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，如實記錄安全隱患排查治理情況，并及時將排查出的隱患向從業(yè)人員通報。

（五）柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度；落實員工安全教育培訓(xùn)。

（六）柳州市建設(shè)工程質(zhì)量安全管理中心，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督企業(yè)落實安全隱患整改，現(xiàn)場確保隱患整改完畢后方可開工；督促企業(yè)完善相關(guān)手續(xù)，確保施工合法，保障企業(yè)安全生產(chǎn)。

（七）柳南區(qū)南環(huán)街道辦事處，依法落實屬地管理責(zé)任，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實主體責(zé)任、加強對群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。

三、評估工作過程

事故評估組嚴(yán)格按照國務(wù)院安委辦印發(fā)的《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》有關(guān)要求，開展事故調(diào)查評估工作。一是資料審查,調(diào)閱事故原始檔案、事故調(diào)查報告，查閱相關(guān)文件資料;二是座談問詢，了解事故涉及的相關(guān)單位整改工作開展情況;三是查閱文件，查看相關(guān)會議記錄(紀(jì)要)、文件資料、相關(guān)文書等有關(guān)材料;四是走訪核查，赴事故有關(guān)責(zé)任單位實地檢查整改措施落實情況。

四、事故防范和整改措施落實情況

(一)事故整改措施落實情況

1.柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實整改措施。一是進一步完善了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是加強員工安全教育培訓(xùn)，增強員工特別是臨時工的安全意識。三是完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對作業(yè)場所進行危險因素分析，查找隱患，落實整改措施。

2.廣西柳州市能晨投資有限公司吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實整改措施。如實記錄安全隱患排查治理情況并及時將排查出的隱患向從業(yè)人員通報。

3.柳州市商建公司新云村商務(wù)酒店項目部，吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實整改措施。一是加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗。二是加大員工培訓(xùn)，及時、如實記錄員工“三級”安全教育培訓(xùn)情況。

4.廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實整改措施。嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控及隱患排查治理雙重預(yù)防機制，加大隱患排查力度，對排查出的隱患督促施工方進行整改。

5.柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實整改措施。一是加大員工管理力度，落實特殊崗位持證上崗制度，嚴(yán)格審核執(zhí)行特種作業(yè)人員持證情況。二是加大員工培訓(xùn)，及時、如實記錄員工安全教育培訓(xùn)情況。

6.柳南區(qū)南環(huán)街道辦事處在事故發(fā)生后，積極督促相關(guān)責(zé)任單位進行安全生產(chǎn)制度制定、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查等整改工作。

(二)責(zé)任追究落實情況

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司，作出了叁拾叁萬元(￥330000.00)的行政處罰。2022年6月9日，柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司法人代表歐某勇，作出了肆萬元(￥40000.00)的行政處罰。2022年4月9日，歐某勇已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對廣西柳州市能晨投資有限公司，做出了壹萬元(￥10000.00)的行政處罰。2022年5月23日，廣西柳州市能晨投資有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對柳州市商建公司新云村商務(wù)酒店項目部，作出了伍萬元(￥50000.00)的行政處罰。2022年3月28日，柳州市商建公司新云村商務(wù)酒店項目部已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，作出了叁萬元(￥30000.00)的行政處罰。2022年4月15日，廣西廣安工程監(jiān)理有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，作出了貳萬元(￥20000.00)的行政處罰。2022年4月17日柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司已將全部罰款繳至指定銀行。

五、事故防范和整改措施落實情況

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，健全安全責(zé)任管理體系方面。事故責(zé)任單位落實主體責(zé)任的主動性和抓安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感不夠強，主要負責(zé)人及安全管理人員對安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的職責(zé)及本單位制定的責(zé)任制內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)悟還不夠深刻。建議進一步修訂補充完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強學(xué)習(xí)，按規(guī)定實施。
(二)安全生產(chǎn)培訓(xùn)和警示教育方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位能及時組織開展培訓(xùn)和警示教育，但人員管理方面欠佳，培訓(xùn)和教育工作重視程度仍然不夠，教育培訓(xùn)內(nèi)容和形式不夠豐富，未能全面了解從業(yè)人員的安全意識，事故責(zé)任單位從業(yè)人員安全意識仍不夠強，對安全生產(chǎn)工作仍抱僥幸心理。建議結(jié)合單位實際，進一步強化人員管理，按照崗位突出重點，常態(tài)化開展安全知識教育培訓(xùn)工作,及時掌握從業(yè)人員的動態(tài)，全方位提高安全意識。
(三)開展安全隱患排查工作方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位開展了安全隱患排查工作，進一步規(guī)范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故當(dāng)隱患”的憂患意識，從業(yè)人員對自身崗位存在的安全風(fēng)險掌握的還不夠不全面，崗位風(fēng)險因素辨識不全。建議事故責(zé)任單位強化從業(yè)人員的安全教育，建立健全各項安全考核機制，促進從業(yè)人員牢固掌握崗位風(fēng)險，杜絕無證上崗。

六、總體評估意見

此次對柳州市新云村商務(wù)酒店項目“10.27”起重傷害死亡一般事故事故整改措施落實情況檢查評估，貫徹落實了習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，推動了各有關(guān)部門和單位吸取事故教訓(xùn)，健全完善了安全生產(chǎn)長效機制，有效遏制了同類安全生產(chǎn)事故的重復(fù)發(fā)生，進一步推動了企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位、隱患排查治理到位、安全管理到位，對一些違法違規(guī)行為查處和制止，及時消除了生產(chǎn)安全事故隱患。
事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人總體能夠按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建議有關(guān)單位和個人要加強安全管理，突出重點，加強管控，將安全隱患治理工作放到首位，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

柳州市新云村商務(wù)酒店項目“10.27”起重傷害死亡

一般事故調(diào)查評估組

2022年10月9日