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柳南區應急管理局根據《國務院安委會辦公室關于印發生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》(安委辦(2021)4號)有關規定，對2021年4月22日發生在柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡事故進行事故調查評估工作。

事故評估組以“強化措施、落實整改、警示預防、安全生產”為主旨，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式進行評估，為有效落實政府屬地管理責任、部門監管責任和企業安全生產主體責任提供有利契機，全力確保事故防范及整改措施落實到位，有效遏制事故發生。現將本次事故評估工作報告如下:

一、事故概況

2021年4月22日上午10點47分許，譚某亮欲將公司停放在平臺上的電動叉車挪開，于是坐到叉車駕駛位，擰鑰匙（車鑰匙一直插在電門處）啟動叉車。只見叉車前后移動數次后徑直快速向前沖，撞開平臺護欄后墜落，譚某亮被側翻的叉車車身壓住腹部。10時48分，何某樂聞訊趕來并組織在場的工友合力將側翻的叉車扶正，不讓叉車繼續壓著譚某亮，同時撥打120急救電話并向柳南區應急管理局報告事故情況。10時58分，120急救車到達現場，并將傷者接回市工人醫院（瑞龍路）救治。一個小時后譚某亮最終因傷勢過重宣布死亡。

事故發生后，柳南區人民政府立即成立“4.18”事故調查組，按照有關規定開展事故調查工作。事故調查人員按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員（柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何某樂）和責任單位（柳州市玖哥食品有限公司）的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實、科學嚴謹的基礎上，于2021年6月15日完成了《柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡一般事故調查報告》。

二、事調查報告中提出的事故防范措施和建議

柳州市玖哥食品有限公司要嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，督促從業人員嚴格遵守安全生產規章制度和安全操作規程。完善安全生產風險識別和隱患排查治理制度，認真開展作業場所危險因素分析，落實作業場所車輛的安全管理機制。加強對從業人員安全生產教育和培訓，提升從業人員安全操作技能，增加從業人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發生。

柳州市天之業實業發展有限公司作為場地出租方要對租賃業務進行全面安全風險及隱患排查，要強化對租戶的日常安全風險管控，提高對租賃戶的監督力度。汲取教訓，舉一反三，杜絕類似事故再次發生。

（二）河西街道辦事處，要依法落實屬地管理責任，督促轄區內企業落實主體責任、加強對群眾安全生產工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發生。

（三）柳州市柳南區市場監督管理局，加強對轄區內管轄企業特種設備的使用情況進行排查，及時予以糾正，以此推動企業有效落實安全生產主體責任，有效化解安全風險、排查治理重大隱患，確保安全生產。

三、評估工作過程

事故評估組嚴格按照國務院安委辦印發的《生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》有關要求，開展事故調查評估工作。一是資料審查,調閱事故原始檔案、事故調查報告，查閱相關文件資料;二是座談問詢，了解事故涉及的相關單位整改工作開展情況;三是查閱文件，查看相關會議記錄(紀要)、文件資料、相關文書等有關材料;四是走訪核查，赴事故有關責任單位實地檢查整改措施落實情況。

四、事故防范和整改措施落實情況

1.事故整改措施落實情況

（一）柳州市玖哥食品有限公司認真吸取本次事故教訓，嚴格落實整改措施。一是進一步完善了安全生產管理制度、安全生產責任制。二是加強員工安全教育培訓，增強員工特別是臨時工的安全意識。三是完善生產安全事故隱患排查治理制度，對作業場所進行危險因素分析，查找隱患，落實整改措施。

（二）河西街道辦事處，在事故發生后，積極督促柳州市玖哥食品有限公司進行安全生產制度制定、安全教育培訓、安全隱患排查等整改工作。

（三）柳州市柳南區市場監督管理局，加強了對轄區內管轄企業的排查，加大了對未取得相關證照，以及證照信息與實際經營過程不符的行為排查，對不符合要求的企業及時予以糾正，以此推動企業有效落實安全生產主體責任，有效化解安全風險、排查治理重大隱患，確保安全生產。

2.責任追究落實情況

柳南區應急管理局對柳州市玖哥食品有限公司作出貳拾伍萬元整人民幣(￥250000.00)的行政處罰。2021年11月9日，柳州市玖哥食品有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區應急管理局對何某樂作出壹萬柒仟元整人民幣(￥17000.00)的行政處罰。2021年11月9日，柳州市玖哥食品有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

五、事故防范和整改措施落實情況

（一）嚴格落實企業主體責任，健全安全責任管理體系方面。事故責任單位落實主體責任的主動性和抓安全生產工作的責任感不夠強，主要負責人及安全管理人員對安全生產有關規定的職責及本單位制定的責任制內容學習領悟還不夠深刻。建議進一步修訂補充完善安全生產責任制，加強學習，按規定實施。
(二)安全生產培訓和警示教育方面。事故發生后，事故責任單位能及時組織開展培訓和警示教育，但人員管理方面欠佳，培訓和教育工作重視程度仍然不夠，教育培訓內容和形式不夠豐富，未能全面了解從業人員的安全意識，事故責任單位從業人員安全意識仍不夠強，對安全生產工作仍抱僥幸心理。建議結合單位實際，進一步強化人員管理，按照崗位突出重點，常態化開展安全知識教育培訓工作,及時掌握從業人員的動態，全方位提高安全意識。
(三)開展安全隱患排查工作方面。事故發生后，事故責任單位開展了安全隱患排查工作，進一步規范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故當隱患”的憂患意識，從業人員對自身崗位存在的安全風險掌握的還不夠不全面，崗位風險因素辨識不全。建議事故責任單位強化從業人員的安全教育，建立健全各項安全考核機制，促進從業人員牢固掌握崗位風險，杜絕無證上崗。

六、總體評估意見

此次對柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡一般事故事故整改措施落實情況檢查評估，貫徹落實了習近平總書記關于安全生產重要指示精神，推動了各有關部門和單位吸取事故教訓，健全完善了安全生產長效機制，有效遏制了同類安全生產事故的重復發生，進一步推動了企業落實安全生產主體責任，使企業安全生產責任制落實到位、隱患排查治理到位、安全管理到位，對一些違法違規行為查處和制止，及時消除了生產安全事故隱患。
事故有關責任單位和責任人總體能夠按照國家有關安全生產法律法規落實安全生產主體責任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建議有關單位和個人要加強安全管理，突出重點，加強管控，將安全隱患治理工作放到首位，將安全隱患消滅在萌芽狀態。

柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡

一般事故調查評估組

2022年4月18日