2023.6.19柳南區廣西龍靈體育運動有限公司“4·21”一般事故高處墜落受傷事故調查報告
2023年4月21日18時40分許,位于柳南區太陽村鎮螺螄粉小鎮百樂竹海景區的廣西龍靈體育運動有限公司滑翔傘飛行營地發生一起滑翔傘高處墜落事故,造成一人受傷,直接經濟損失約60萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全調查處理權限的通知》和《柳州市柳南區人民政府關于進一步明確生產安全一般事故調查處理權限的通知》等法律法規,經柳南區人民政府批準,成立柳南區廣西龍靈體育運動有限公司“4·21”一般事故高處墜落受傷事故調查組(以下簡稱事故調查組),事故調查組由柳南區委常委、常務副區長黃立平同志任組長,區應急管理局、區文體廣旅局、區總工會、區市場監管局和柳州市公安局柳南分局為成員,同時邀請區紀委監委派員參加,全面負責事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入開展各項調查工作。通過調查取證和綜合分析,查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的意見建議。
事故調查組認定,廣西龍靈體育運動有限公司“4·21”高處墜落事故是一起因違法違規導致的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生經過。
2023年4月21日18時40分許,位于柳南區太陽村鎮螺螄粉小鎮百樂竹海景區的廣西龍靈體育運動有限公司滑翔傘飛行營地發生一起滑翔傘高處墜落事故。事故發生后,該公司負責人向柳南區文體廣旅局負責人進行了報告,并將受傷者送往醫院進行救治。
(二)事故現場情況。
事故發生點位于該景區滑翔傘飛行營地西北面起飛點。
(三)事故救援情況。
事故發生后,飛行員林某立即呼叫其他同事及群眾參與救援,并撥打120請求救援,隨即將傷者送往工人醫院總院救治。目前傷者情況穩定,已轉至普通病房治療,無生命危險。
(四)人員傷亡和財產損失情況。
姓??名 | 年齡 | 性別 | 傷害程度(死、重、輕) | 工種 | 受過何種安全教育 | 預估直接經濟損失 | 備注 |
覃某某 | 46 | 女 | 傷情待鑒定 | 無 | 無 | 約60萬 | ? |
二、事故責任單位及人員相關情況
(一)事故發生企業及人員基本情況
廣西龍靈體育運動有限公司,類型:有限責任公司,法定代表人:李子奇,統一社會信用代碼:914502xxxxxxxxxxxx,經營范圍:體育賽事策劃;體育競賽組織;組織文化藝術交流活動;以自有資金從事投資活動;體育用品及器材零售;體育用品設備出租;健身休閑活動;信息咨詢服務(不含許可類信息咨詢服務);組織體育表演活動;游覽景區管理;休閑觀光活動;娛樂性展覽;名勝風景區管理;露營地服務;園區管理服務;森林公園管理;商業綜合體管理服務;城市公園管理;日用百貨銷售;農副產品銷售;游樂園服務;公園、景區小型設施娛樂活動;體育場地設施經營(不含高危險性體育運動);攝像及視頻制作服務;戶外用品銷售;停車場服務。
林某,涉案飛行員,案發時擔任廣西龍靈體育運動有限公司安全管理人員,同時由該公司聘用擔任飛行員工作,持有《航空運動飛行駕駛員執照》飛行員B級證書,運動代碼:PG-BF1,證件編號:12613。
韋某某,由廣西龍靈體育運動有限公司聘用擔任飛行員工作,持有《航空運動飛行駕駛員執照》飛行員C級證書,運動代碼:PG-MF1,證件編號:5439。
姚某某,由廣西龍靈體育運動有限公司聘用擔任飛行員工作,持有《航空運動飛行駕駛員執照》飛行員B級證書,運動代碼:PG-BF1,證件編號:9864。
(二)日常監管情況
區文體廣電和旅游局對廣西龍靈體育運動有限公司的日常監管情況:一是通知飛行營地有關負責人按時參加每季度柳南區文旅市場安全工作例會。二是開展安全日常檢查、巡查、督查。
太陽村鎮人民政府對廣西龍靈體育運動有限公司的日常監管情況:一是簽訂安全生產責任狀。二是開展定期和不定期安全生產檢查。三是開展專項安全檢查。
三、事故發生原因和事故性質
經調查組分析:
1.人員因素。涉案飛行員林某,經查持有《航空運動飛行駕駛員執照》飛行員B級證書,證件編號:12613。根據對當事飛行員調查筆錄以及案發現場視頻記錄顯示:2023年4月21日,傷者覃某某到廣西龍靈體育運動有限公司經營的滑翔傘飛行營地參加滑翔傘體驗飛行,與廣西龍靈體育運動有限公司單方面簽署《滑翔傘體驗飛行告知書》。18:40分左右,林某和傷者使用同一滑翔傘,由林某操作,覃某某在前林某在后同時助跑,當兩人的腳離地后,滑翔傘飛行航線發生偏移,滑翔傘的滑翔速度和方向發生改變,導致滑翔傘起飛失敗。失控的滑翔傘導致林某和傷者發生第一次墜落觸地,由于慣性兩人在觸地后再次發生墜落至下方的黃泥堆上(如圖一所示),導致覃某某受傷。根據測量第一墜落點與起飛點高度落差約8米,空中滑行距離約31米。第二次墜落點與第一觸地點高度落差約4米,滑行總行程約48米(如圖二所示)。
????????? 圖一??(事故現場)
圖二(事故現場截面圖)
2.物的因素。經調查組執法人員對涉案飛行器現場確認,涉案飛行器外觀無損壞。
3.環境因素。根據柳州市氣象局提供的4月21日事發地風速、風力及氣象預警監測情況,事故發生時太陽村鎮風向為西北方向,平均風速為0.5米/秒,18時至19時沒有生效的預警信號,排除因氣象異常導致事故發生。
4.管理因素。根據該公司提供的安全臺賬,主要負責人未認真履行對本單位安全生產工作的主體責任[[1]],未按照《中華人民共和國安全生產法》和《體育場所開放條件與技術要求? 第12部分:傘翼滑翔場所》(GB19079.12—2013)建立健全安全生產崗位責任制度、安全管理與救護制度,以及設備設施維護等制度。
(一)事故直接原因。
林某,做為公司安全管理人員安全意識淡薄,不認真履行崗位職責,所持證件不滿足帶飛從業人員資格,應對飛行中突發情況處置經驗不足,導致覃某某高空墜落,與地面發生兩次撞擊導致受傷。經過調查,該公司聘用的常駐滑翔傘飛行員林某、韋某某、姚某某所持證件與從事的雙人滑翔傘飛行項目均不符合有關規定[[2]],未持有國家相關職業資格證書,屬于違章帶飛。
(二)事故性質。
調查認定,廣西龍靈體育運動有限公司“4·21”一般事故高處墜落受傷事故是一起生產安全責任事故。
四、事故發生企業及有關部門主要問題
廣西龍靈體育運動有限公司不符合中華人民共和國國家標準要求[[3]]。一是人員不符合從業人員資質要求[[4]];二是未配備救護用車輛[[5]];三是未建立健全安全生產崗位責任制度、安全管理與救護制度,以及設備設施維護等制度[[6]];未按照規定制定惡劣天氣和突發事件的應急處理預案[[7]];未對飛行當天天氣情況進行公示[[8]];未配備相應數量的技術指導人員[[9]]等。
廣西龍靈體育運動有限公司主要負責人李子奇,未按照有關規定[[10]]認真履行職責。
區文體廣電和旅游局未按照《生產安全事故應急預案管理辦法》的規定[[11]]管理廣西龍靈體育運動有限公司備案的應急預案。未及時核準該公司從業人員資質,未及時排查出該公司違章帶飛的安全隱患。
太陽村鎮人民政府對該公司進行檢查時,對《安全生產檢查表》中的檢查內容,檢查過程流于形式,未對生產經營單位提供的佐證材料對照檢查表所列項目逐項核實。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見
廣西龍靈體育運動有限公司,建議由柳南區應急管理局根據安全生產法律、法規的相關規定,予以行政處罰。
廣西龍靈體育運動有限公司法定代表人李子奇,建議由柳南區應急管理局根據安全生產法律、法規的相關規定,予以行政處罰。
涉案飛行員林某,作為該公司安全管理人員,未履行安全管理職責,建議由柳南區應急管理局根據安全生產法律、法規的相關規定,予以行政處罰。其未按照所持飛行執照等級和范圍開展飛行導致發生安全事故建議由柳南區文體廣旅局向相關航協(航空運動管理中心)組織通報事故相關情況,依照相關法律法規處理。
六、事故防范和整改措施建議
(一)廣西龍靈體育運動有限公司,按照“四不放過”原則及有關規定[[12]]深刻吸取事故教訓,建立健全并落實全員安全生產責任制,加強從業人員安全生產教育和培訓。嚴格按照有關要求[[13]],配備符合相關資質的從業人員;配備救護用車輛;建立健全并實施安全生產崗位責任制度、安全管理與救護制度,以及設備設施維護等制度;制定惡劣天氣和突發事件的應急處理預案;對飛行當天天氣情況進行公示;配備相應數量的技術指導人員。
(二)區文體廣電和旅游局,要認真履行安全生產“三管三必須中管行業必須管安全”職責,監督廣西龍靈體育運動有限公司嚴格按照相關法律、標準落實隱患整改。督促管轄的行業領域各生產經營單位嚴格按照有關要求[[14]]制定應急預案,認真履行備案手續。尤其是深化旅游項目大排查大整治,督促旅游項目生產經營單位切實履行安全生產主體責任,及時消除各類安全隱患。
(三)區市場監管局,嚴格落實有關規定,督促生產經營單位嚴格按照營業執照的經營范圍經營。
(四)太陽村鎮人民政府,要依法落實屬地管理責任,要根據行業領域特點,制定檢查表,在檢查時,應對檢查項目逐項核實,如實記錄檢查情況。同時,督促轄區內生產經營單位落實安全生產主體責任,加強安全生產隱患排查治理工作防止此類事故再次發生。
?
調查組組長簽名:
?
?
調查組副組長簽名:
?
調查組成員簽名:
?
?
柳南區廣西龍靈體育運動有限公司“4·21”一般事故
????????????????? 高處墜落受傷事故調查組
2023年6月19日

[[1]]?《中華人民共和國安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(一)建立健全并落實本單位全員安全生產責任制,加強安全生產標準化建設;(二)組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程;(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(四)保證本單位安全生產投入有效實施;(五)組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;(六)組織制定并實施本單位生產安全事故應急救援預案;(七)及時、如實報告生產安全事故。
[[2]] 《體育場所開放條件與技術要求? 第12部分:傘翼滑翔場所》(GB19079.12—2013)4 從業人員資格 懸掛滑翔翼技術指導人員、滑翔傘技術指導人員和動力傘技術指導人員應持有相關國家職業資格證書方能上崗。《全國雙人滑翔傘運動管理辦法》第二條 本辦法適用于在中華人民共和國境內(不含港澳臺)從事雙人滑翔傘運動培訓和教學的所有單位和個人。本辦法所稱的雙人滑翔傘飛行員是指經中國航空運動協會(以下簡稱中國航協)考核合格后注冊的滑翔傘飛行員。
[[3]] 《體育場所開放條件與技術要求? 第12部分:傘翼滑翔場所》(GB19079.12—2013)
[[4]] 《要求》4 從業人員資格 懸掛滑翔翼技術指導人員、滑翔傘技術指導人員和動力傘技術指導人員應持有相關國家職業資格證書方能上崗。
[[5]] 《要求》5.4.3? 設施與設備 應有救護用車輛,配備急救藥品和器械。
[[6]] 《要求》6.1 應建立健全安全生產崗位責任制度、安全管理與救護制度,以及設備設施維護等制度。
[[7]] 《要求》6.2 應制定惡劣天氣和突發事件的應急處理預案。
[[8]] 《要求》6.6? 應有飛行當日天氣情況的公示。
[[9]] 《要求》6.4 懸掛滑翔翼、滑翔傘、動力傘場所應至少配備2名相應的技術指導人員。
[[10]] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(一)建立健全并落實本單位全員安全生產責任制,加強安全生產標準化建設;(二)組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程;(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;
[11] 《生產安全事故應急預案管理辦法》第四條:縣級以上地方各級其他負有安全生產監督管理職責的部門按照各自的職責負責有關行業、領域應急預案的管理工作。
第八條:應急預案的編制應當符合下列基本要求:(一)有關法律、法規、規章和標準的規定;(二)本地區、本部門、本單位的安全生產實際情況;(三)本地區、本部門、本單位的危險性分析情況;(四)應急組織和人員的職責分工明確,并有具體的落實措施;(六)有明確的應急保障措施,滿足本地區、本部門、本單位的應急工作需要;(七)應急預案基本要素齊全、完整,應急預案附件提供的信息準確;(八)應急預案內容與相關應急預案相互銜接。
[[12]] 《中華人民共和國安全生產法》第四條“新興行業、領域的生產經營單位應當根據本行業、領域的特點,建立健全并落實全員安全生產責任制,加強從業人員安全生產教育和培訓,履行本法和其他法律、法規規定的有關安全生產義務。”
[[13]] 《中華人民共和國安全生產法》第二十條 生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件;不具備安全生產條件的,不得從事生產經營活動。《體育場所開放條件與技術要求? 第12部分:傘翼滑翔場所》(GB19079.12—2013)
[[14]] 《應急預案編制導則》(GB/T29639—2020)