2023.9.18柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8.17”一般機械傷害事故調(diào)查報告
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2023年8月17日13時40分許，位于柳南區(qū)太陽村鎮(zhèn)山頭村大都湖一組的柳州市柳南區(qū)東定人造板廠所在生產(chǎn)車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約82萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）、《柳州市柳南區(qū)人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權限的通知》（柳南政發(fā)〔2020〕5號）等有關規(guī)定，經(jīng)柳南區(qū)人民政府批準，成立由柳南區(qū)委常委、常務副區(qū)長黃立平同志任組長，區(qū)應急管理局、區(qū)總工會和柳州市公安局柳南分局等有關負責同志參加的柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”一般機械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。
事故調(diào)查組認定，柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”機械傷害死亡事故是一起由于死者違反操作規(guī)程獨自上升降機，誤踏啟動踏板，升降機失衡導致死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年8月17日13:20左右，廠長聶某林和工廠的總經(jīng)理付某冊進工廠的生產(chǎn)車間進行工作檢查，走到4號熱壓機工位時，發(fā)現(xiàn)此機械的操作工人龔某勝和覃某陸正在熱壓機后面將從熱壓機上卸出來的熱壓板逐一堆疊碼放到地面上。因近期有客戶反映成品板的底面有出現(xiàn)破皮爛皮現(xiàn)象，于是聶某林站在升降機外圍用手掀起板材查看質(zhì)量，由于聶某林掀板比較費力且低頭看板下面看不太清楚，付某冊為了方便聶某林檢查，獨自走上進板升降機幫助其掀板。付某冊走上升降機右側(cè)后，誤踏位于升降機右側(cè)的啟動踏板，升降機突然啟動升起，當工作臺升起約50公分高時升降機左側(cè)快速升高，導致放在工作臺上約65公分高的待熱壓板重心失衡滑向付某冊站的位置，瞬間將其背靠式壓在板材和升降機豎桿的夾角之間，造成了付某冊受傷死亡。
（二）事故現(xiàn)場情況。
事故發(fā)生地位于該廠生產(chǎn)車間4號熱壓機工位，發(fā)生事故的升降機位于熱壓機進板口前，由該公司自行設計制造，升降機長3.5米，寬1.5米，高4米的（如圖一所示）。由于付某冊誤踏升降機啟動踏板，導致放在工作臺上待熱壓板重心失衡滑向自己（如圖二所示）。
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圖一? 企業(yè)自制升降機
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圖二 事故現(xiàn)場物的運動軌跡示意圖
（三）人員傷亡和財產(chǎn)損失情況。
事故造成該廠總經(jīng)理付某冊1人死亡。截至2023年8月22日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721-1986）的規(guī)定統(tǒng)計，已核定的事故造成直接經(jīng)濟損失820000元人民幣，其中：人身傷亡后支出的費用800000元，善后處理費用20000元。
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姓??名 |
年齡 |
性別 |
傷害程度（死、重、輕） |
工種 |
受過何種安全教育 |
預估直接經(jīng)濟損失 |
備注 |
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付某冊 |
47 |
男 |
死亡 |
總經(jīng)理 |
無 |
約82萬 |
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二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事故直接原因。
物的不安全狀態(tài)，發(fā)生事故的升降機為東定人造板廠自行設計制造，未經(jīng)專業(yè)機構檢測、檢驗，安全裝置存在設計缺陷。人的不安全行為，付某冊違反操作規(guī)程獨自上升降機，誤踏升降機啟動踏板，升降機一側(cè)突然快速升高，導致堆積在升降機上的板材向另一側(cè)滑行，瞬間把付某冊背靠式擠壓在工作臺的升降機上，造成了付某冊受擠壓傷害死亡。
（二）事故性質(zhì)。
柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”機械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
三、事故應急處置情況
（一）事故信息接報及響應情況。
事故于13時40分發(fā)生，于14時10分聶某林撥打110報警，110指揮中心將警情轉(zhuǎn)至柳州市公安局柳江分局，經(jīng)柳江分局民警現(xiàn)場確認，涉案區(qū)域隸屬柳南區(qū)太陽村鎮(zhèn)。15時40分許太陽村鎮(zhèn)政府接到報案，于16時00分將事故報送區(qū)應急局，區(qū)應急局立即組織人員到現(xiàn)場進行調(diào)查。
（二）事故應急處置情況。
事故發(fā)生后，聶某林立即呼叫周某定、覃某佑、覃某陸等其他員工切斷設備電源，搬開傾翻的板材，查看受傷人員情況，并撥打120急救中心醫(yī)療救援，同時保護事故現(xiàn)場，待上級主管部門到達調(diào)查處理。120到達后進行現(xiàn)場搶救，14時48分許經(jīng)醫(yī)護人員診斷判定付某冊死亡。
（三）事故應急處置評估結論。
事故后，發(fā)生單位及時對死者進行了醫(yī)療救援，并將信息按照有關規(guī)定時限進行了上報。
四、事故責任單位相關情況
（一）事故發(fā)生企業(yè)基本情況。
柳州市柳南區(qū)東定人造板廠，類型：個體工商戶，經(jīng)營者：聶某林，統(tǒng)一社會信用代碼：92450204MA5P2DTW1J，經(jīng)營場所：柳州市柳南區(qū)山頭村大都湖一組茶亭背地段（柳江新柳汽配件廠南面），經(jīng)營范圍：人造板制造及批發(fā)零售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）
（二）經(jīng)營資質(zhì)許可或行政審批情況。
2019年9月11日由區(qū)市場監(jiān)督管理局審批《營業(yè)執(zhí)照》。
（三）日常監(jiān)管情況。
太陽村鎮(zhèn)人民政府對柳州市柳南區(qū)東定人造板廠進行檢查時，對《太陽村鎮(zhèn)企業(yè)（個體工商戶）安全生產(chǎn)檢查表》中的檢查內(nèi)容，檢查過程流于形式，未對生產(chǎn)經(jīng)營單位提供的佐證材料對照檢查表所列項目逐項核實。
五、有關責任單位存在的主要問題
柳州市柳南區(qū)東定人造板廠，發(fā)生一起一般機械傷害死亡事故。經(jīng)調(diào)查組分析：
（一）人的因素。
柳州市柳南區(qū)東定人造板廠合伙人總經(jīng)理付某冊，安全意識淡薄，未遵守升降機操作規(guī)程，獨自一人站上工作臺掀板，現(xiàn)場無人制止。
柳州市柳南區(qū)東定人造板廠經(jīng)營者聶某林，未有效履行主要負責人的安全生產(chǎn)職責，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防工作機制；未組織制定并實施本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案[[1]]。
（二）物的因素。
發(fā)生事故升降機，由該公司自行設計制造，存在安全隱患：1.未設置緊急停止開關；2.工作平臺未設置防滑移阻擋裝置；3.升降開關無防錯踩措施；4.工作臺升降未設置雙人聯(lián)鎖控制裝置，存在設計缺陷。
（三）管理因素。
根據(jù)柳州市柳南區(qū)東定人造板廠提供的安全臺賬，該廠未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容以及考核結果等情況[[2]]；對使用新設備，未采取有效的安全防護措施[[3]]；未建立安全風險管控制度，未建立健全并落實安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度[[4]]；未制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案[[5]]。
六、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見
柳州市柳南區(qū)東定人造板廠經(jīng)營者聶某林，建議由柳南區(qū)應急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關規(guī)定，予以行政處罰。
七、事故防范和整改措施建議
（一）柳州市柳南區(qū)東定人造板廠。
按照“四不放過”原則深刻吸取事故教訓，一是制定并實施本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；二是加強本單位從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓；三是建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；四是制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。
（二）太陽村鎮(zhèn)人民政府。
依法落實屬地管理責任，加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位和經(jīng)營者的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，嚴格落實隱患整改，積極督促主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員職責，提高安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。
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調(diào)查組組長簽名：
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調(diào)查組副組長簽名：
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調(diào)查組成員簽名：
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柳州市柳南區(qū)東定人造板廠“8·17”
一般機械傷害事故調(diào)查組
2023年9月18日
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[[1]]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條。
[[2]]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條……生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結果等情況。?
[[3]]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。
[[4]]中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建安全風險分級管控制度，按照安全風險分級果取相應的管控措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，果取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。……
[[5]]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。
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