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2023年8月17日13時40分許，位于柳南區太陽村鎮山頭村大都湖一組的柳州市柳南區東定人造板廠所在生產車間發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約82萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全調查處理權限的通知》（柳政發〔2013〕57號）、《柳州市柳南區人民政府關于進一步明確生產安全一般事故調查處理權限的通知》（柳南政發〔2020〕5號）等有關規定，經柳南區人民政府批準，成立由柳南區委常委、常務副區長黃立平同志任組長，區應急管理局、區總工會和柳州市公安局柳南分局等有關負責同志參加的柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”一般機械傷害死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。

事故調查組認定，柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”機械傷害死亡事故是一起由于死者違反操作規程獨自上升降機，誤踏啟動踏板，升降機失衡導致死亡的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生經過。

2023年8月17日13:20左右，廠長聶某林和工廠的總經理付某冊進工廠的生產車間進行工作檢查，走到4號熱壓機工位時，發現此機械的操作工人龔某勝和覃某陸正在熱壓機后面將從熱壓機上卸出來的熱壓板逐一堆疊碼放到地面上。因近期有客戶反映成品板的底面有出現破皮爛皮現象，于是聶某林站在升降機外圍用手掀起板材查看質量，由于聶某林掀板比較費力且低頭看板下面看不太清楚，付某冊為了方便聶某林檢查，獨自走上進板升降機幫助其掀板。付某冊走上升降機右側后，誤踏位于升降機右側的啟動踏板，升降機突然啟動升起，當工作臺升起約50公分高時升降機左側快速升高，導致放在工作臺上約65公分高的待熱壓板重心失衡滑向付某冊站的位置，瞬間將其背靠式壓在板材和升降機豎桿的夾角之間，造成了付某冊受傷死亡。

（二）事故現場情況。

事故發生地位于該廠生產車間4號熱壓機工位，發生事故的升降機位于熱壓機進板口前，由該公司自行設計制造，升降機長3.5米，寬1.5米，高4米的（如圖一所示）。由于付某冊誤踏升降機啟動踏板，導致放在工作臺上待熱壓板重心失衡滑向自己（如圖二所示）。

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圖一? 企業自制升降機

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圖二 事故現場物的運動軌跡示意圖

（三）人員傷亡和財產損失情況。

事故造成該廠總經理付某冊1人死亡。截至2023年8月22日，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721-1986）的規定統計，已核定的事故造成直接經濟損失820000元人民幣，其中：人身傷亡后支出的費用800000元，善后處理費用20000元。

二、事故發生原因和事故性質

（一）事故直接原因。

物的不安全狀態，發生事故的升降機為東定人造板廠自行設計制造，未經專業機構檢測、檢驗，安全裝置存在設計缺陷。人的不安全行為，付某冊違反操作規程獨自上升降機，誤踏升降機啟動踏板，升降機一側突然快速升高，導致堆積在升降機上的板材向另一側滑行，瞬間把付某冊背靠式擠壓在工作臺的升降機上，造成了付某冊受擠壓傷害死亡。

（二）事故性質。

柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。

三、事故應急處置情況

（一）事故信息接報及響應情況。

事故于13時40分發生，于14時10分聶某林撥打110報警，110指揮中心將警情轉至柳州市公安局柳江分局，經柳江分局民警現場確認，涉案區域隸屬柳南區太陽村鎮。15時40分許太陽村鎮政府接到報案，于16時00分將事故報送區應急局，區應急局立即組織人員到現場進行調查。

（二）事故應急處置情況。

事故發生后，聶某林立即呼叫周某定、覃某佑、覃某陸等其他員工切斷設備電源，搬開傾翻的板材，查看受傷人員情況，并撥打120急救中心醫療救援，同時保護事故現場，待上級主管部門到達調查處理。120到達后進行現場搶救，14時48分許經醫護人員診斷判定付某冊死亡。

（三）事故應急處置評估結論。

事故后，發生單位及時對死者進行了醫療救援，并將信息按照有關規定時限進行了上報。

四、事故責任單位相關情況

（一）事故發生企業基本情況。

柳州市柳南區東定人造板廠，類型：個體工商戶，經營者：聶某林，統一社會信用代碼：92450204MA5P2DTW1J，經營場所：柳州市柳南區山頭村大都湖一組茶亭背地段（柳江新柳汽配件廠南面），經營范圍：人造板制造及批發零售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

（二）經營資質許可或行政審批情況。

2019年9月11日由區市場監督管理局審批《營業執照》。

（三）日常監管情況。

太陽村鎮人民政府對柳州市柳南區東定人造板廠進行檢查時，對《太陽村鎮企業（個體工商戶）安全生產檢查表》中的檢查內容，檢查過程流于形式，未對生產經營單位提供的佐證材料對照檢查表所列項目逐項核實。

五、有關責任單位存在的主要問題

柳州市柳南區東定人造板廠，發生一起一般機械傷害死亡事故。經調查組分析：

（一）人的因素。

柳州市柳南區東定人造板廠合伙人總經理付某冊，安全意識淡薄，未遵守升降機操作規程，獨自一人站上工作臺掀板，現場無人制止。

柳州市柳南區東定人造板廠經營者聶某林，未有效履行主要負責人的安全生產職責，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防工作機制；未組織制定并實施本單位生產安全事故應急救援預案[[1]]。

（二）物的因素。

發生事故升降機，由該公司自行設計制造，存在安全隱患：1.未設置緊急停止開關；2.工作平臺未設置防滑移阻擋裝置；3.升降開關無防錯踩措施；4.工作臺升降未設置雙人聯鎖控制裝置，存在設計缺陷。

（三）管理因素。

根據柳州市柳南區東定人造板廠提供的安全臺賬，該廠未建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容以及考核結果等情況[[2]]；對使用新設備，未采取有效的安全防護措施[[3]]；未建立安全風險管控制度，未建立健全并落實安全生產事故隱患排查治理制度[[4]]；未制定本單位生產安全事故應急救援預案[[5]]。

六、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見

柳州市柳南區東定人造板廠經營者聶某林，建議由柳南區應急管理局根據安全生產法律、法規的相關規定，予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施建議

（一）柳州市柳南區東定人造板廠。

按照“四不放過”原則深刻吸取事故教訓，一是制定并實施本單位安全生產管理制度和操作規程；二是加強本單位從業人員安全生產教育和培訓；三是建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；四是制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

（二）太陽村鎮人民政府。

依法落實屬地管理責任，加強對生產經營單位和經營者的安全生產監督檢查，嚴格落實隱患整改，積極督促主要負責人和安全生產管理人員職責，提高安全防范意識，防止此類事故再次發生。

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調查組組長簽名：

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調查組副組長簽名：

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調查組成員簽名：

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柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”

一般機械傷害事故調查組

2023年9月18日